Форма №13
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274

Заявление принято		Запись акта об установлении	
“		”				г.		отцовства	
регистрационный номер №				№			
			от “		”				г.	
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Иванова Ивана Ивановича 
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я,  Иванов Иван Иванович
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Смирнова Максима Ивановича	,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “	18	”	марта		2001	г.	
г.Тверь Тверская область
место рождения ребенка
у Смирновой Марии Ивановны	,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта №		от “		”				г.	
	;
наименование органа ЗАГСа
решение суда  
наименование суда
от “		”				г.	
о признании  
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда  Рамешковского районного суда Тверской области
наименование суда
от “	15	”	июня		2009	г.	
о лишении родительских прав  Смирновой Марии Ивановны	;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел №		от “		”				г.	
	,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания  

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения:
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Иван Иванович	
2.	Дата рождения	“	15	”	мая		1971	г.	
			
3.	Место рождения	д.Новое Рамешковский район Тверская область	
4.	Гражданство	Гражданин РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	---	
6.	Место жительства	Тверская область Рамешковский район д.Высоково, ул.Полевая, д.19	
7.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	28 11	№	123456		
			Рамешковским ОВД Тверской области		
					
		наименование органа, выдавшего документ	
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии  Иванов

имени  Максим

отчества  Иванович

и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка  отдел ЗАГС Рамешковсокгорайона Тверской области
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	28	”	марта		2001	г., а/з №	15	
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
“	19	”	марта		2010	г.		
							подпись отца	

Я,  	,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “		”				г., согласен на установление отцовства.*	

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.